Повече от ангажимент:
Докладване на нежелани ефекти

Поздрав | Първо име| Фамилия:

Поздрав

Първо име

Фамилия

Адрес:

ПОЩЕНСКИ КОД, Ort:

Държава:

Имейл адрес: *

Телефонен номер:

Описание на страничния ефект: *

Използван продукт: *

Засегнат пациент (брой, вид, възраст): *

Съгласен съм с обработката на моите данни. Datenschutzinformation *

* required field