Viac ako povinnosť: Hlásiť vedľajšie účinky

Osobné údaje:

Adresa:

PSČ, Mesto:

Krajina:

E-mailová adresa: * *

Telefónne číslo:

Popis vedľajšieho(-ých) účinku(-ov): *

Použitý(-é) produkt(-y): *

Postihnutý(-í) pacient(-i) (počet, zvierací druh, vek): *

I hereby expressly consent to the processing of my data for the purpose establishing contact. I may withdraw my consent at any time. Further details can be found in Terms of use and data security *

* required field